溃疡性结肠炎的药物治疗
一
活动期溃疡性结肠炎的诱导缓解治疗
01
总体原则
溃疡性结肠炎治疗目标 内容需要明确，如短期、长期治疗目标，这样能指导溃疡性结肠炎病友各阶段有效治疗方案的选择。
展开剩余87%根据国际炎症性肠病组织提出的“炎症性肠病治疗目标选择（SelectingTherapeutic
Targets in Inflammatory Bowel Disease，STRIDE）”，将UC治疗目标分为 短期、中期及长期目标：短期目标主要是临床应答，包括直肠出血评分、大便次数和疾病活动指数下降；中期目标主要是临床缓解和炎症相关生物学标记物（C反应蛋和粪钙卫蛋）恢复正常；长期目标主要是内镜黏膜愈合和无残疾且健康相关的生活质量恢复正常。
医生需要根据病变范围（直肠、左半结肠、广泛结肠）、病变程度（轻度、中度、重度）、既往的用药情况和疾病发展过程、合并疾病和营养状态选择个体化的治疗方案。在治疗前对病友进行全面的病情评估（包括肠镜检查、影像学检查、炎症指标、营养状况、疾病活动度、疾病严重程度）对制定最佳个体化方案非常重要。
02
直肠炎
轻度直肠炎病友可以选择局部应用五氨基水杨酸制剂（5-ASA），如美沙拉嗪栓（纳肛），具体用药剂量和使用频次需医生根据病情决定。 要注意的是，不同品牌栓剂的剂量可能不同，更换时需要注意药物总用量。每天1次与分次局部用药疗效相当，但具体使用方案上需要考虑病友的依从性。对于栓剂不耐受或治疗效果欠佳的，可以选择美沙拉嗪灌肠液。
中-重度直肠炎病友，需要采取局部联合口服5-氨基水杨酸制剂的治疗方案，如果效果不好，需要酌情换用激素或生物制剂或小分子药物，具体转换治疗方案需要结合病友病情进行个体化选择。
03
左半结肠炎
左半结肠炎多选择联合局部与口服5-ASA的治疗方案，局部用药可选择美沙拉嗪栓、美沙拉嗪灌肠液和中药（锡类散、康复新液、青黛散和五味苦参肠溶胶囊），部分病友根据病情需要可选择激素灌肠（注意不能长期使用激素）。口服药物多选用美沙拉嗪缓释颗粒、美沙拉嗪肠溶片、美沙拉嗪缓释片、柳氮磺胺吡啶、巴柳氮等，每日分次口服（如一次1g、每天3-4次）与单次口服（如一次4g、每天1次）疗效差异不大，但需要考虑到病友是否能坚持。如上述治疗效果不佳，需在医生的指导下使用口服（或静脉）激素或生物制剂或小分子药物治疗，具体转换治疗方案需要结合病友病情进行个体化选择。激素起效相对较快，但长期或不当用药会产生不良反应，因此只能用作诱导缓解治疗。激素的使用方法和剂量要严格遵医嘱，同时用药期间需要注意补钙和护胃治疗，监测血压、血糖等 。对于生物制剂和小分子药物的选择需根据个体情况来定，如病情、安全性、依从性、起效速度、意愿、费用、医保报销政策等。
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广泛结肠炎
广泛结肠炎一般首选足量5-ASA（如每天超过4g的美沙拉秦），酌情联合使用局部灌肠剂或栓剂。如治疗效果不佳，需及时更换为静脉或口服激素、生物制剂、小分子药物或中药治疗，具体转换治疗方案需要结合病友病情进行个体化选择。
如果具有2个以上高危因素的中重度活动性溃疡性结肠炎病友建议早期积极治疗，包括年龄大于40岁、广泛结肠炎、内镜疾病活动严重（如溃疡、自发性出血）、CRP高、低蛋白血症。同时，对于广泛结肠炎病友，应注意评估营养状态，适当调整饮食结构，必要时给予肠内或肠外营养支持治疗。多项研究表明，病变范围越广，发生机会性感染（如艰难梭菌感染、巨细胞病毒感染等）的风险显著增高，制定方案前需行相关筛查，必要时给予相应抗感染治疗，相应时机需要结合病情进行个体化选择。
二
急性重症溃疡性结肠炎的治疗
急性重症溃疡性结肠炎是需要重点关注的情况，疾病进展快，应尽快住院，处理不及时可危及生命。尽量避免口服止泻、止痛、止血药物、广谱抗菌药物等，监测肠道情况，避免出现严重并发症，如中毒性巨结肠。建议在生命体征平稳的条件下，24-48小时内进行直肠镜或限制性直肠乙状结肠镜检查，以便于评估病情和排除合并感染。
采取一些积极支持治疗的策略，比如严重便血量大、大便次数多需要禁食，补充足够营养液体与电解质；重度贫血病友需要及时输血；合并肠道感染者需要用相应药物，尤其应尽早排除合并机会性感染的情况如巨细胞病毒、EB病毒、艰难梭菌感染；同时也需要注意预防静脉血栓并发症。
急性重症溃疡性结肠炎一般需用激素（甲泼尼龙40-60mg/d或氢化可的松300-400mg/d，剂量更大不会增加疗效，但是剂量不足会降低疗效，如足量激素使用3-7天无效，应及时转换治疗方案：生物制剂、环孢素、他克莫司、小分子药物治疗，以及联合多种药物中西医结合治疗。若内科药物治疗效果不佳、或存在肠道并发症如中毒性巨结肠，建议由外科医生、IBD专科医生等多学科诊疗团队共同协商治疗方案，比如手术时机、手术方式， 需要注意的是手术后仍然需要IBD专科进一步随访治疗。
三
缓解期溃疡性结肠炎的维持治疗
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治疗目标和总体原则
溃疡性结肠炎维持治疗的总体目标是： 在不需要服用激素情况下，采用适当的治疗药物，维持临床症状持续缓解和内镜下结肠黏膜持续愈合，避免和延缓病情复发，减少并发症，提高生活质量。
溃疡性结肠炎病友在疾病缓解后维持治疗至关重要，在治疗过程中需要 分阶段达到相应的治疗目标：（1）溃疡性结肠炎药物治疗后，病友首先临床症状缓解（即腹泻、腹痛、便血等消失，这是溃疡性结肠炎的短期治疗目标；其次，炎症相关生物标记物（C反应蛋白和粪钙卫蛋白）要恢复正常，这是溃疡性结肠炎的中期治疗目标，但此时结肠黏膜仍可能并未完全愈合，存在较高复发风险；（2）进一步需要继续药物治疗至结肠镜下黏膜愈合（即结肠糜烂和溃疡完全愈合）以及健康相关的生活质量恢复正常，这是溃疡性结肠炎的长期治疗目标，只有这样才能降低后续疾病复发，关于组织学愈合目前还是一个正在探索的治疗目标。
需要提醒病友的是， 因病友的疾病行为、病变范围和既往用药史不同，使用维持缓解的药物亦不尽相似，推荐个体化治疗方案，最好与主诊医生充分沟通。
02
需要接受维持治疗的病友
几乎所有溃疡性结肠炎病友 均需要接受药物长期维持治疗。
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维持治疗方案
（1） 轻中度溃疡性结肠炎病友：主要是以5-ASA类药物为基础的治疗，可选择5-ASA（如美沙拉嗪或柳氮磺胺吡啶或巴柳氮），或升级为免疫抑制剂、生物制剂或小分子药物维持治疗。
（2） 中重度溃疡性结肠炎病友：诱导缓解后，后续需考虑硫唑嘌呤或生物制剂或小分子药物维持治疗。除激素外，应用某种药物诱导缓解后，建议继续选择该种药物如生物制剂或小分子药物进行后续维持治疗。
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维持治疗疗程
目前尚无明确维持治疗的疗程， 原则上建议长期或终生维持治疗，但具体需要医生根据病友的病情进行充分权衡利弊决定。特别指出，激素不能长期使用作为维持治疗药物，主要原因是长期使用激素会产生激素依赖并增加感染、⻣质疏松、糖尿病等多种副作用。
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手术治疗
如内科治疗无效或因副作用不能继续用药， 必要时考虑手术治疗，具体内容见手术相关部分。
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多学科诊疗团队协作
对于复杂或难治性溃疡性结肠炎病友，建议由多学科诊疗团队（包括外科医生、IBD专科医生等）共同制定治疗方案，以提高治疗效果和病友生活质量。 这些建议旨在帮助医生制定更全面、个体化的溃疡性结肠炎治疗方案，以提高治疗效果和病友满意度。
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其他治疗
（1） 选择性白细胞吸附疗法：主要机制是减低活化或升高的粒细胞和单核细胞。我国多中心初步研究显示其对轻中度溃疡性结肠炎有一定疗效。对于轻中度溃疡性结肠炎病友，特别是合并机会性感染者可考虑应用，但是该治疗费用较高，需结合病友经济情况来决定。
（2） 粪便菌群移植（Fecal Microbiota Transplantation，FMT）：目前已被临床医学指南及共识推荐用于治疗复发性或难治性艰难梭菌感染。而根据2020年发表的《菌群移植标准化方法学的建立与临床应用中国专家共识》，FMT也被推荐用于与肠道菌群紊乱相关的肠道免疫性疾病，需要注意的是， 最新国内指南不推荐粪菌移植作为轻中度活动性溃疡性结肠炎常规诱导治疗方案，病友需要根据具体情况和IBD专科医生充分讨论后决定。
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